ANEMIA FALCIFORME

ANEMIA FALCIFORME

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CONCEITO

São anemias hemolíticas hereditárias.

A anormalidade de hemoglobina dos glóbulos vermelhos do sangue, responsáveis pela retirada do oxigênio dos pulmões deve-se a forma de "FOICE". Os glóbulos nem sempre conseguem passar através de pequenos vasos, bloqueando-os e impedindo a circulação do sangue nas áreas ao redor.

O resultado é dano ao tecido circunvizinho e dor. O curso da doença é variável. Há doentes que apresentam problemas com mais freqüência e outros têm problemas esporádicos de saúde.

os primeiros sintomas da doença -----> a segunda metade do primeiro ano de vida

Até atingir a idade escolar é comum a doença se manifestar, é raro isso não ocorrer.

O defeito genético constitui basicamente a substituição do Ácido Glutâmico pela Valina na posição seis da cadeia beta da hemoglobina.

Carateristica comúm: presença de hemoglobina S dentro da hemácia.

A doença pode se apresentar de formas diferentes.

homozigota (SS), anemia falciforme;

hemoglobina S associada a outra hemoglobina variante;

hemoglobinopatia SC (SC)

hemoglobinopatia SD (SD)

hemoglobina S associada a talassemia Sβ-talassemia (Sβtal)

A Anemia Falciforme não deve ser confundida com o traço falciforme. Traço falciforme significa que a pessoa é tão somente portadora da doença, com vida social normal.

Constitui o traço falcêmico = heterozigose da hemoglobina S com a hemoglobina A

tem fenótipo semelhante ao normal

não está enquadrado dentro do grupo das doenças falciformes

A doença falciforme representa a enfermidade hereditária mais prevalente no mundo (um caso novo da doença para cada 700 nascidos vivos).

A prova fundamental da existência da doença (Linus Pauling): a hemoglobina de um paciente com anemia falciforme apresenta mobilidade eletroforética distinta à da hemoglobina de um indivíduo normal.

A mutação genética, responsável pela formação da hemoglobina S, ocorreu na África, há milhões de anos e resulta da troca da valina por ácido glutàmico na posição 6 da cadeia da globina β. Essa mudança resulta no aparecimento da hemoglobina S que tem a propriedade de formar polímeros quando desoxigenada. Dentro dos vasos sangüíneos, esses polímeros causam oclusão vascular.

Os glóbulos vermelhos em forma de foice não circulam adequadamente na microcirculação, resultando tanto em obstrução do fluxo sangüíneo capilar como em sua própria destruição precoce. Este mecanismo fisiopatológico acarreta graves manifestações clínicas, com maior freqüência após os 3 meses de idade

Durante os 6 primeiros meses de vida, esses indivíduos são geralmente assintomáticos devido aos altos níveis de hemoglobina F.

A partir de 1985 foi possível detectar estruturas do DNA, de pacientes com doença falciforme, utilizando endonucleases de restrição (enzimas que cortam a fita de DNA em locais específicos).

CONCLUSÃO: essas estruturas diferiam de um indivíduo para o outro.

O cromossomo 11 apresentou, conforme essa análise, não somente uma mas quatro diferentes arranjos polimórficos de DNA. Ou seja, existia mais de um tipo de mutação, sugerindo que a mutação poderia ter ocorrido em diferentes regiões do mundo. De qualquer jeito, existia um ponto comum: todas são fortes áreas malarígenas, aonde há alta prevalência do traço falcêmico até hoje.

Um portador do traço falcêmico ter maior resistência à infecção por malária. O sistema fagocitário desses indivíduos retira da circulação a célula parasitada de forma mais eficaz.

A hemoglobina S e a precocemente retirada da circulação, então o afoiçamento da hemácia parasitada contribui para a redução da parasitemia, sugerindo uma vantagem evolutiva que pode ter contribuído para a seleção natural da mutação

Por causa da grande miscigenação, no Brasil a prevalência é fortemente relacionada ao percentual de afro-descendentes em cada região e varia de um caso novo para cada 500 nascidos vivos (Bahia) até um caso novo para cada 8.000 nascidos vivos (Rio Grande do Sul).

Os estados do Rio de Janeiro e Minas Gerais apresentam números intermediários com 1 caso novo para cada 1.200 nascimentos.

FISIOPATOLOGIA

Interessam duas coisas:

o grupo de alterações metabólicas intracelulares que a mudança de um único aminoácido é capaz de estabelecer

a interação da hemácia que contém a hemoglobina S com outras células sangüíneas e também com a microcirculação.

Para as hemácias que contenham somente hemoglobina A, a hemoglobina, normalmente, tem que ser extremamente solúvel para evitar sua precipitação dentro da célula (CHCM: 32 a 34g/dL de hemoglobina estão acondicionadas dentro da hemácia)

Quando desoxigenada, a hemoglobina S sofre interações hidrofóbicas. Isso compromete a solubilidade. A tendência é de formação de um polímero de moléculas de hemoglobina.

Quando uma quantidade determinada de Hb S polimeriza, o resultado final é o dano celular irreversível, o afoiçamento das hemácias e o aparecimento de sinais e sintomas da doença.

Quanto maior o período em que a hemácia permanece desoxigenada maior é a possibilidade de polimerização no seu interior. Esse fenômeno sofre ainda a influência de moléculas de adesão celular da hemácia com o endotélio, que se encontram aumentadas na doença falciforme.

O ponto de partida para a seqüência do mecanismo de falcização ocorre quando a hemoglobina S, submetida à baixa concentração de oxigênio, inicia um processo em que o tetramero α₂β₂ polimeriza.

Esse fenômeno de afoiçamento consta em alterações morfológicas reversíveis num primeiro momento:

o tetramero α₂β₂ polimeriza;

polímero insolúvel se organiza em 14 cadeias helicoidais;

as cadeias helicoidais coalescem formando cristais;

há mudanças na distribuição de eletrólitos intracelulares;

a célula adquire formatos alongados, perdendo sua capacidade de deformabilidade

Finalmente, resultam células com densidade e deformabilidade diferentes de acordo com o estágio de degradação de cada célula. Repetido o fenômeno, as células se tornam irreversivelmente deformadas.

Nesse ponto, já podem ser observadas:

alterações na membrana celular, causadas principalmente pela perda de potássio intracelular

desidratação progressiva

formação de novos polímeros.

alterações no citoesqueleto celular causadas pela geração de superóxidos intracelulares.

Se as hemacias sofrerem lise intravascular, acontece a liberação de hemoglobina livre. Ela tem a capacidade de inibir a formação de óxido nítrico, um potente agente vasodilatador endógeno.

Dessa forma, a hemólise intravascular participa também do mecanismo de vasoclusão.

Os neutrófilos, aumentados no paciente com doença falciforme e, geralmente, células moduladoras da resposta inflamatória, também contribuem com o mecanismo de vasoclusão por número maior de moléculas de adesão do que os neutrófilos de indivíduos normais, potencializando o fenômeno inflamatório.

Não está comprovada a importância dos seguintes fenômenos na fisiopatologia da vasoclusão:

modificações do número e do volume das plaquetas

alteração da capacidade de agregação e redução nos níveis de proteínas C e S

A vasoclusão, fenômeno determinante da gravidade clínica da doença, é mais comum na microcirculação e ocorre quando a hemácia transita nos capilares de pequeno calibre. Ademais, a hemácia na doença falciforme é mais aderente ao endotélio. Estudos in vitro demonstraram que essas hemácias expressam maior quantidade das moléculas de adesão: BCAM, CD36, e α₄β₁ integrinas.

AGORA, ATENÇÃO!

Moléculas correspondentes, glicoproteína 1b, CD36, α₄β₁ integrinas e VCAM, estão presentes na superfície endotelial e em razão da natureza inflamatória da doença falciforme é possível que o endotélio vascular desses pacientes seja também mais reativo do que o dos indivíduos normais, o que contribui com a adesão celular de maneira diretamente proporcional.

Na interação da hemácia mutante com o endotélio também estão envolvidos componentes da matriz subendotelial que possuem propriedades de adesão:

a laminina,

o fator de von Willebrand

a proteína TSP (liberada pelas plaquetas)

A exposição da matriz subendotelial pode se dar em decorrência da lesão vascular ou retração do endotélio subjacente à área de adesão.

CONCLUSÃO: CORRIDA CONTRA CRONÔMETRO

O afoiçamento da hemácia no capilar e a vasoclusão ocorrem quando o tempo de trânsito da hemácia no leito capilar é maior do que o tempo necessário para que a desoxigenação induza a polimerização da hemoglobina S.

Ou seja, qualquer fator que aumente o tempo necessário para o início da polimerização ou que diminua o tempo de trânsito da hemácia pela microcirculação pode promover a redução dos fenômenos vasoclusivos, modificando o curso clínico da doença.

MODIFICADORES GENÉTICOS

O estereótipo do paciente falcêmico é o indivíduo negro que apresenta anemia hemolítica crônica, hipodesenvolvimento e sofrendo várias crises álgicas por ano.

Entretanto, é considerável o número de pacientes com diagnóstico de doença falciforme e que raramente apresentam episódios de dor.

No Brasil, em virtude de grande miscigenação é freqüente a ocorrência da doença em indivíduos caucasóides, cuja herança africana não é evidente. Portanto, a cor da pele de brasileiros não deve ser utilizada como parte do raciocínio clínico para o diagnóstico diferencial da doença falciforme.

As mutações relacionadas às cadeias de globina e que compõem os diferentes tipos de doença falciforme são o primeiro modificador genético identificado. Assim, pacientes com doença SC, Sβ+-talassemia e doença SD, têm curso clínico mais brando do que os pacientes com doença SS e Sβ-talassemia.

Há, contudo, dois moduladores genéticos bem estudados e cuja participação na gravidade do curso clínico da doença está bem estabelecida. São eles:

a proporção de hemoglobina fetal na hemácia

a interação da doença falciforme com as α-talassemias

1, HEMOGLOBINA FETAL

O gene γ responsável pela produção de hemoglobina fetal (Hb F) (α₂γ₂), está relacionado ao gene da globina β e a expressão da globina γ varia entre pacientes com doença falciforme.

A Hb F tem maior afinidade pelo oxigênio do que as hemoglobinas A e S. Dessa forma, quanto mais hemoglobina fetal existir dentro da hemácia mais O₂ estará retido dentro da célula e, logo, menores serão os efeitos da baixa de oxigênio na reologia da hemácia falciforme.

Assim, o aumento de hemoglobina F reduz a polimerização da hemoglobina S resultando em curso clínico mais brando

2. TALASSEMIAS ALFA

Níveis de até 30% casos de talassemia são encontrados na população negra da Jamaica e da Africa.

No Brasil é a mesma prevalência.

O QUE FAZ A TALASSEMIA?

1) Modula positivamente o curso clínico da doença.

COMO?

reduz a concentração de hemoglobina corpuscular média,

aumenta a solubilidade intracelular

Então, é exatamente o que é em sofrimento em caso de falciforme, a solubilidade celular - ou seja abaixa a probabilidade de hemoglobina precipitar.

2) Acarreta elevação nos episódios de dor e de osteonecrose.

COMO?

os pacientes têm hematócritos mais elevados

resulta maior viscosidade sangüínea.

RESULTADO:

A interação entre as duas alterações não contribui para a melhora global do curso clínico da doença falciforme, podendo, em alguns casos, melhorar apenas algumas manifestações.

DIAGNÓSTICO

As primeiras ferramentas utilizadas na suspeita de doença falciforme:

hemograma

hematoscopia do sangue periférico

Hóje, o diagnóstico final é realizado por meio de técnicas específicas do estudo das hemoglobinas - pode ser obtido a definição do genótipo da doença falciforme, utilizando:

amostras de sangue dos familiares

amostra do paciente

1) EXAMES HEMATOLÓGICOS E BIOQUIMICOS

anemia normocrômica (coloração média normal das hemácias)

anemia normocítica (tamanho médio normal)

pecilocitose (alteração de forma)

presença de hemácias em foice, em alvo e em formas bizarras

anisocitose (hemácias de tamanho variável)

policromatofilia (indicação de grande número de hemácias jovens)

Aí que vem a importância do genótipo do paciente.

na análise do sangue periférico, portadores de doença falciforme SS costumam apresentar grande quantidade de hemácias em foice,

indivíduos SC exibem hemácias em alvo além dos drepanócitos (hemácias em foice).

os portadores de talassemia Sβ apresentam células bizarras, microcitose e alguns drepanócitos

os traços falciformes apresentam eritrócitos normocíticos e normocrômicos.

A) CORPUSCULOS HOWELL-JOLLY

É comum a todas as formas de doença falciforme: a presença de corpúsculos de Howell-Jolly.

PORQUE? se relaciona à diminuição da função esplénica.

Observa-se, na primeira infância, uma esplenomegalia decorrente da congestão na polpa vermelha pelo seqüestro de eritrócitos falcizados nos cordões esplênicos e sinusóides, que evolui com a formação de trombose e infartos, culminando com a atrofia e fibrose do órgão.

Este fenômeno, denominado de auto-esplenectomia, ocorre geralmente até os 5 anos de idade.

B) RETICULOCITOSE

O percentual de reticulócitos, em geral em torno de 10%, reflete a hiperplasia da medula óssea aliada a hemólise crônica desses pacientes.

C) ERITROBLASTOSE:

Ocasionalmente achamos eritroblastos em número significativo. O principal problema é que essas células sendo nucleadas podem mascarar o leucograma, porque elas são, erradamente, contadas como leucócitos, em contagem automatizada. CONSEQUÊNCIA: falsa leucocitose.

D) CONTRABALANÇO PRODUÇÃO / SOBREVIDA

Existe, geralmente, aumento de 4 a 5 vezes na produção de hemácias, infelizmente, a curva de sobrevida das mesmas encontra-se reduzida, e ainda na mesma proporção

Em determinadas situações, como em vigência de crise hemolítica, essas condições basais podem ser amplificadas. Por exemplo, diante de infecção por Parvovírus B19, podem-se verificar quedas dramáticas na hemoglobina circulante, o que impõe, muitas vezes, medidas terapêuticas de emergência.

E) HIPERFUNÇÃO MEDULAR

Quase sempre é observada hiperfunção da medula óssea, de fato, simples resposta à anemia hemolítica, comprovada pela leucocitose, com desvio à esquerda (6.000 a 20.000/dL), e plaquetose (600.000 a 1.000.000/dL).

F) HIPERBILIRRUBINEMIA

Sinal laboratorial de hemólise:

aumento de bilirrubina, principalmente de bilirrubina indireta,

redução da haptoglobina,

aumento da excreção de urobilinogênio urinário

aumento na desidrogenase lática.

G) VHS SEMPRE BAIXO

A velocidade de hemossedimentação (VHS) não pode ser utilizada para monitorar infecção, pois em razão da incapacidade da hemácia falciforme de formar rouleaux, a VHS é sempre muito baixa nesses pacientes, mesmo em processos inflamatórios agudos.

2) ESTUDO DE HEMOGLOBINA

A eletroforese de hemoglobina em pH alcalino norteia o diagnóstico.

As técnicas são as mais utilizadas no Brasil para o diagnóstico das hemoglobinopatias utilizam a eletroforese em gel de ágar em pH 6.1. Ela tem boa resolutividade, reprodutibilidade e relativo baixo custo.

INCONVENIENTE: podem ser utilizados para diagnóstico apenas após o primeiro semestre de vida, havendo baixa especificidade na presença de altas concentrações de Hb F (maior fração das hemoglobinas humanas até os seis meses de idade).

O estudo dos pais é especialmente importante para o diagnóstico diferencial entre anemia falciforme (SS) e talassemia Sβ e persistência hereditária de hemoglobina fetal (PHHF).

Os testes moleculares com as técnicas de reação em cadeia de polimerase (PCR) são dispendiosos e não estão largamente disponíveis no Brasil.
Eles são úteis, em particular, para a detecção de talassemia α, variantes da hemoglobina D e definição dos haplótipos S.

Os testes de solubilidade e de afoiçamento não devem ser utilizados para o diagnóstico, pois não têm especificidade em distinguir os tipos de doença falciforme ou separá-las do traço falcêmico. São, entretanto, excelentes testes de triagem para adultos, por sua fácil execução e por poderem, quando positivos, nortear a realização da eletroforese.

cromatografia líquida de alta resolução (HPLC) e a focalização isoelétrica têm grande utilização no diagnóstico neonatal, porque

conseguem separar a hemoglobina fetal das outras frações:

permitem a quantificação das frações de hemoglobina,

exigem pouco volume de sangue

possibilitam a utilização de dados de automação

DIAGNÓSTICO PRE-NATAL E NEO-NATAL

O diagnóstico pré-natal

utiliza DNA retirado de líquido amniótico obtido após a 15^asemana de gestação ou por biópsia de vilosidade coriônica a partir da 10^a semana

a técnica ser segura e permitir a possibilidade de interrupção da gravidez ainda no primeiro trimestre

sua aplicabilidade no Brasil é controversa devido a impossibilidade de interrupção legal da gravidez pela legislação vigente.

O diagnóstico neo-natal

A triagem neonatal é realizada no Brasil desde 2001 e tem representado, desde então, o início da mudança da história natural da doença no país.

QUADRO CLÍNICO

Os fenômenos que ocorrem na doença falciforme são a consequência direta da hemólise das células afoiçadas ou como secundários aos episódios de vasoclusão. As bases fundamentais de todo o curso clínico da doença residem nestas duas eventualidades.

A anemia é, então de tipo hemolitico, mas raramente é sintomática. Há uma adaptação do organismo aos seus valores basais, chegando a ser tolerados níveis de hemoglobina entre 5 e 7g/dL.

A própria vasoclusão, que ocorre em qualquer local em que exista fluxo sangüíneo pode acontecer de forma assintomática, várias vezes ao dia. Resulta cicatrização e fibrose, decorrentes da tendência de reparo celular. Ela ocorre em pequenas proporções no tecido, mas, a longo prazo, repetindo-se, compromete a função dos órgãos vitais.

A causa mais importante da diminuição da expectativa de vida nessa patologia e mesmo a insuficiência de órgãos vitais.
A doença falciforme é, por conseguinte, uma doença crônica com curso clínico pontuado por episódios agudos.

EVOLUÇÃO CLÍNICA

1) Crise Vasoclusiva ou de Falcização

A crise de falcização é definida como uma crise aguda de dor óssea, torácica ou abdominal, com freqüência variável em cada indivíduo.

I) DOR

A dor é o resultado da obstrução da microcirculação causada pelo afoiçamento das hemácias. Este é o mais dramático quadro da doença, pois as crises álgicas ocorrem inesperadamente, muitas vezes sem pródromos e impactam diretamente a qualidade de vida do paciente. A crise dolorosa ocorre, às vezes, após episódio infeccioso, sugerindo que febre, desidratação e acidose podem desencadear a vasoclusão. A dor também pode se instalar após o resfriamento súbito da pele ou exposição a estresse físico ou emocional.

a) DOR ÓSSEA:

A isquemia da microcirculação da medula óssea pode causar dor muito intensa e progressiva. A hipoxia tecidual secundária à obstrução provoca lesão tecidual e percepção nociceptiva da dor.

O quadro álgico pode ser agudo, subagudo ou crônico e vir acompanhado de febre com edema e calor na área acometida.

Os ossos mais acometidos são:

úmero

tíbia

fémur

Entretanto, o infarto ósseo pode ocorrer em qualquer local.

Por exemplo, pode ser encontrada oftalmoplegia e ptose palpebral. A explicação reside na necrose óssea do massivo facial.

O infarto ósseo pode ser confundido:

com artrite séptica no joelho e cotovelo

com osteomielite, nos demais ossos

Pior que os exames radiológicos, na maioria das vezes, não são conclusivos.

Elementos importantes para auxílio no diagnóstico diferencial:

a febre decorrente da osteonecrose é geralmente baixa

o leucograma apesar da leucocitose, apresenta discreto desvio à esquerda

o infarto ósseo (no paciente falcêmico, 50 vezes mais comum do que a osteomielite).

b) DOR ABDOMINAL:

A crise de dor abdominal está relacionada a infarto de pequenas veias mesentéricas e das vísceras abdominais.

dor abdominal intensa

sinais de irritação peritoneal

Pode ser confundida facilmente com apendicite, mas a presença de peristalse, durante o quadro, afasta a hipótese cirúrgica

Existem casos de crises de dor no período menstrual, o que pode ser atenuado com o uso de contraceptivos de uso contínuo para induzir a amenorréia.

c) QUADRO ÁLGICO NÃO RELACIONADO A PROCESSOS VASOCLUSIVO

O paciente falcêmico pode também ser acometido, por exemplo, de infecções urinárias e coledocolitíase, é extremamente aconselhável pensar nessa eventualidade, em vez de supor que toda dor seja secundária à vasoclusão.

Componentes neuropáticos podem também participar do quadro ocasionando aparecimento de sensação de queimação ou dormência.

COMO TRATAR AS CRISES DE DOR ?

NORMALMENTE, a maioria dos episódios dolorosos pode ser tratada no domicílio.

O paciente deve conhecer as medidas a serem tomadas em caso de dor e identificar com clareza quais os sinais e sintomas que impõem a ida ao hospital. A equipe de saúde da emergência também precisa estar ciente das medidas a serem tomadas em cada caso.

Tratamento Domiciliar

É utilizada a escala analógica da dor. Essa escala é quase sempre numerada de 0 a 10, podendo conter também desenhos de faces para nortear familiares e equipe de saúde no tratamento de crianças.

Após a identificação da intensidade do processo doloroso a analgesia é iniciada, contemplando três níveis:

Nível 1: dor quantificada na escala de 1 a 3 - Iniciar dipirona ou paracetamol de 6/6h.

Nível 2: dor quantificada na escala de 4 a 7. Acrescentar antiinflamatório não esteróide ao esquema, alternando os dois fármacos em intervalo de 8h cada medicamento. Utilizar-se-á um medicamento a cada 4h alternadamente.

Nível 3: dor quantificada na escala de 8 a 10. Acrescentar codeína (opióide fraco) a cada 4h.

Com a implementação dessa estratégia o paciente estará, nesse momento, utilizando três analgésicos intercalados. Dipirona e antiinflamatório não esteróide a cada 8h e codeína a cada 4h. Utilizar-se-á, dessa forma, um medicamento a cada 2h alternadamente.

Em todos os estágios o tratamento deve ser monitorado com a escala analógica da dor e mantido até o desaparecimento do sintoma.

COMO PARAR O TRATAMENTO: Os fármacos devem ser, então, retirados, um de cada vez, a cada 24h. Após 24h, em caso de piora ou ausência de controle do sintoma, o paciente deve procurar atendimento médico hospitalar.

estimular a ingestão de líquidos (60 ml/kg/24h para adultos)

administrar laxantes por causa da constipação intestinal em caso de tratamento opióide.

exercícios expiratórios, para diminuir o risco de complicações pulmonares durante a crise

devem ser realizados por todo paciente com dor, pois . O procedimento é simples e deve ser realizado tanto no domicílio quanto durante os períodos de hospitalização.

Tratamento Hospitalar

O paciente deve ser reavaliado pela escala analógica da dor. CUIDADO com a anamnese em relação aos medicamentos já utilizados!!!!

instalação de hidratação venosa - util:

para o ajuste hídrico

para a infusão de medicação analgésica

ATENÇÃO ao risco de sobrecarga cardíaca,

ATENÇÂO a hipostenúria, presente desde a infância, faz com que haja necessidade de monitoramento cuidadoso do balanço hídrico e da reposição de sódio.

no momento da admissão para tratamento, submeter todos os pacientes a:

hemograma

dosagens de uréia

creatinina

eletrólitos

hemocultura

raios X de torax (eventualmente, radiografias seriadas)

oximetria de pulso - visto a possibilidade de instalação rápida de complicações pulmonares - sempre que a sinalizar saturação abaixo de 95% deve ser administrado O₂

A medicação mais utilizada para o controle da dor que requer internação é a morfina.

O fármaco pode ser utilizado:

em infusão venosa ou subcutânea na dose de 0,1 a 0,2 mg/kg

deve ser iniciado imediatamente após a análise inicial

Após 15 min, caso não tenha havido melhora da dor, metade da dose deve repetida até que haja o controle do sintoma.

As doses adjuvantes devem ser utilizadas para a revisão da programação analgésica no dia subseqüente.

O uso de meperidina para controle da dor está contra-indicado em virtude do aparecimento freqüente de tremores, mioclonia, agitação e tonteiras. Esses efeitos colaterais são conseqüência do acúmulo no organismo, do seu principal metabólico, a normeperidina.

PSEUDODEPENDÊNCIA

Aparece quando a dor e abordada de maneira imprópria. Isto acarreta a insegurança do paciente. De repente, ele passa a demonstrar os sintomas de forma exacerbada. Na maioria dos casos existe confusão pela equipe atendente com dependência.

Esse fenômeno, então, mede, de forma indireta, a qualidade da assistência que está sendo prestada.

A administração concomitante de outros analgésicos, por exemplo, dipirona e antiinflamatórios, é recomendada e potencializa o efeito analgésico da morfina

Anticonvulsivantes podem ser utilizados com boa resposta em dores que apresentam componente neuropático.

Existem e são utilizados protocolos para a abordagem da dor. Contudo, há pacientes que necessitam de abordagens individualizadas.

Algumas intercorrências da doença podem provocar, também, quadros de dor crônica;

osteonecrose da articulação coxofemoral

úlceras de perna extensas.

ATENÇÃO!!! O uso crônico de opióides requer equipe altamente treinada e a necessidade de abordagem multiprofissional. O paciente deve ser orientado por meio de consentimento informado sobre os riscos e benefícios com o uso do fármaco.

Os efeitos colaterais dos opiódes podem ser controlados por medicação específica, são bem conhecidos e incluem:

prurido

náuseas

vômitos

sedação

depressão respiratória

crise de abstinência

Tanto a morfina quanto a meperidina não podem ser utilizadas no paciente com insuficiência renal, pois seus metabólitos são excretados pelo rim.

Estratégias adjuvantes:

Estimulação nervosa elétrica transcutânea (TENS) e acupuntura podem apresentar resultados positivos. Medidas educativas, técnicas de auto-ajuda e hipnose também podem ser utilizadas. Em alguns casos, o uso de calor úmido alivia os sintomas, porém em várias ocasiões o paciente refere piora com essa abordagem.

Após o controle da crise, o paciente deverá ter alta hospitalar em esquema de tratamento ambulatorial, sendo necessárias orientação de manutenção e retirada dos medicamentos, como já abordadas no tópico tratamento domiciliar.

2. CRISE VASOCLUSIVA LOCALIZADA

SÍNDROME MÃO-PÉ

Em cerca de 50% das crianças portadoras de doença falciforme SS até os dois anos de idade encontra-se crise vasoclusiva que acomete os pequenos ossos das mãos e pés.

o primeiro episódio ocorre na infância

o dorso da mão ou pé se torna edemaciado e extremamente doloroso.

alterações radiográficas só são evidentes após duas a três semanas do início do episódio.

dura em média uma a duas semanas

quando ocorre no primeiro ano de vida é sinal de doença de pior prognóstico

Tratamento:

Hidratação
Analgesia
monitorização

OSTEONECROSE

Normalmente, é a consequência da doença no adulto - 50% dos pacientes com doença falciforme SS apresentam, em volta de 35 anos osteonecrose da cabeça do fémur ou do ombro

Causa: microinfartos nas trabéculas dos ossos longos.

A doença no ombro é assintomática na grande maioria dos pacientes

A lesão coxofemoral é muito dolorosa e, em muitos casos, a dor e a limitação física passam a dominar o quadro clínico do paciente.

Nos casos mais brandos, repouso, uso de bengalas para reduzir a carga na articulação e de antiinflamatórios não esteróides, fisioterapia e hidroterapia podem retardar a evolução da lesão. Contudo, se houver progressão, a dor pode se tornar muito importante e o tratamento cirúrgico deve ser considerado.

Sem tratamento específico, a diminuição do fluxo sangüíneo na cabeça femoral provoca degeneração na arquitetura trabecular, colapso do osso subcondral e artrose secundária.

Estas complicações tardias requerem intervenção cirúrgica como a artroplastia, que além de ser um procedimento invasivo com índices altos de morbi-mortalidade, apresenta resultados insatisfatórios em até 50% dos pacientes falciformes após 5 - 10 anos.

Como a osteonecrose da cabeça de fêmur ocorre principalmente em indivíduos jovens, prefere-se um tratamento que preserve em vez de substituir a cabeça do fêmur, sempre que possível. Entretanto, não existe uma técnica disponível completamente satisfatória para o tratamento um desafio aos ortopedistas.

A medula óssea aspirada da crista ilíaca contém células progenitoras mesenquimais, com potencial osteogênico e condrogênico, além de células progenitoras endoteliais, capazes de contribuir com vasculogênese e angiogênese, providenciando o reparo vascular. Estes atributos foram explorados por vários grupos que desenvolveram estudos experimentais e clínicos empregando o implante autólogo de células mononucleares da medula óssea (CMMO) na cicatrização, recuperação da citoarquitetura óssea e regeneração do fluxo sanguíneo local de tecidos lesionados e isquêmicos.

Estudos clínicos prospectivos recentes do tratamento da osteonecrose femoral pelo implante autólogo de CMMO e descompressão percutânea mostraram resultados eficazes e seguros. Dentre as diversas etiologias que contribuem para esta patologia, os pacientes falcêmicos apresentam os melhores prognósticos para a terapia, com índice menor que 5% de insucesso recorrendo à artroplastia de quadril após 8 anos.

Aproximadamente 100 ml de medula óssea são obtidos por punção e aspiração da crista ilíaca posterior dos pacientes, sob anestesia geral. O aspirado filtrado é processado no separador de células SEPAX, (Biosafe, Suíça). As células mononucleares (CMMO) isoladas e purificadas em gradiente de Ficoll-PaqueTM Plus (Amersham Biosciences) (d=1,077 g/mL) são ressuspensas em volume final (~25 ml) de solução salina fisiológica com 5% de albumina sérica humana e acondicionadas para injeção. Uma pequena fração da suspensão celular tem que ser separada para ensaios de imunofenotipagem, viabilidade celular e ensaios microbiológicos.

Já foi feito, em 2007, o primeiro ensaio clínico no Brasil de terapia celular de necrose avascular da cabeça de fêmur em pacientes falcêmicos, no Departamento de Cirurgia, Hospital Universitário "Professor Edgard Santos" Universidade Federal da Bahia.

PRIAPISMO

É o resultado de vasoclusão dentro dos sinusóides e do corpo cavernoso peniano.

Geralmente, existe uma subnotificação, pois os eventos são, muitas vezes, interpretados pelos pacientes como resultado de sonhos ou pensamentos eróticos. A maioria dos episódios tem curta duração e cedem espontaneamente, todavia, crises com duração maior do que 24 h estão associadas ao aparecimento de impotência sexual.

Pode ocorrer em crianças e adultos jovens e no último grupo requer intervenção terapêutica com maior freqüência.

TRATAMENTO: Igualmente outras crises vasoclusivas:

banho morno

hidratação e a analgesia, as primeiras abordagens que devem ser iniciadas imediatamente;

transfusão de troca, caso não haja melhora nas primeiras 12h. Objetivo: diminuir a concentração de hemoglobina S para valores abaixo de 30% quase sempre regride o quadro;

aspiração do corpo cavernoso e irrigação com salina ou realização de shunt ou bypass cirúrgico devem ser consideradas quando a terapia de transfusão de troca não tem efeito.

podemos passar uma sonda urinaria a demora - se eu conseguir esvaziar a bexiga a ereção diminui

mais de 2 horas continuas - chamar o urologista

Pacientes com episódios recorrentes podem ser submetidos a programa de transfusão de troca.

VARIANTES:

Utilização de agonistas alfa-adrenérgicos, etilefrina, pseudoefedrina e fenilefrina, dietilestilbéstrol e andrógeno em baixa dose são relatados com resultados variáveis.

Apesar de todo o esforço mais de 25% dos pacientes desenvolvem algum grau de impotência e são candidatos à colocação de prótese peniana.

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

É a mais dramática intercorrência na doença falciforme e a segunda causa de mortalidade. Ocorre em cerca de 10% dos pacientes entre 5 e 20 anos!!! Infartos silenciosos foram documentados por testes de ressonância magnética

Principamente acometidas:

artérias do polígono de Willis

a carótida interna

O QUE ACONTECE COM ESSAS ARTÉRIAS?

fragmentação e duplicação da lâmina elástica interna

hiperplasia da íntima

diminuição do lúmen da artéria

COMO SE MANIFESTA?

O quadro tem início abrupto com:

hemiparesia

alteração do sensório

afasia

Pior é que, se fizermos ressonância magnética, nesse momento, pode ser normal.

Mesmo assím, ela deve ser realizada para que se estabeleça o diagnóstico diferencial com o AVC hemorrágico.

EM QUE CONSTARIA UM TRATAMENTO?

medidas para a estabilização do paciente

hidratação venosa

Se existir suspeita clínica de AVC:

transfusão sangüínea, em razão de:

aumentar a oxigenação

reduzir o risco de nova vasoclusão.

ATENÇÃO!!! CUIDADO COM A TRANSFUSÃO!

Elevar muito o hematócrito basal, aumenta a viscosidade o que pode ampliar a extensão da área afetada.

A transfusão de troca deve ser eleita, sempre que possível, visando chegar com a hemoglobina S a 30%. A grande maioria dos pacientes apresenta recuperação das funções neurológicas ou permanecem com seqüelas leves.

TENDÊNCIA DE RECORRÊNCIA

Sem tratamento, há mesmo recorrência do AVC o risco sendo de 80% dos pacientes.

Com a manutenção do esquema de transfusão de troca apenas 10% dos pacientes

Não está estabelecido quando o esquema de transfusão de troca deve ser interrompido, pois após 5 a 12 anos mantidos no esquema de transfusão, alguns pacientes apresentaram recorrência quando o esquema foi interrompido.

A transfusão sangüínea deve ser realizada apenas quando ocorrer a queda de mais de 20% do valor do hematócrito basal do paciente. A reposição deve ser feita com concentrado de hemácias na dose média de 300 mL para adultos e de 10 mL/kg para crianças. Como esses indivíduos são submetidos a múltiplas transfusões durante a vida, é aconselhável a realização, antes da primeira transfusão, de estudo imunoematológico para a determinação do fenótipo completo dos grupos sangüíneos do indivíduo.

Dessa forma, deve-se utilizar na transfusão concentrado de hemácias fenotipado para os sistemas Rh (C, D e E) e Kell, diminuindo a prevalência da aloimunização, complicação freqüente em pacientes politransfundidos e que ocorre em aproximadamente 25% dos pacientes com doença falciforme.
Além da fenotipagem, outro cuidado aconselhável antes da transfusão, é a utilização de sangue leucorreduzido. A leucorredução, procedimento que retira os leucócitos dos hemocomponentes pelo processo de filtração, tem como objetivo reduzir as complicações relacionadas à infusão de leucócitos remanescentes no hemocomponente. O resultado mais representativo desses benefícios é a diminuição das reações transfusionais não hemolíticas, atuando também na redução da aloimunização. Como benefício adicional, a leucorredução diminui a possibilidade de transmissão de citomegalovírus pela transfusão dè sangue.
A hiperbilirrubinemia é associada à presença de cálculos biliares que estão presentes em 50 a 70% dos adultos, já tendo sido, entretanto, relatados em crianças de até 3 anos. A universalização do acesso à colecistectomia realizada por técnica laparoscópica diminuiu a morbidade do procedimento, que deve ser sempre considerado para pacientes sintomáticos.

ANEURISMAS COM AVC HEMORRAGICO

É observada desde a infância a formação aneurismática - resposta à lesão progressiva da íntima nos locais de enfraquecimento da parede vascular.

é o principal mecanismo fisiopatológico do AVC hemorrágico (pacientes adultos)

pico de incidência entre 20 e 29 anos de idade

taxa de mortalidade de 26%

TRATAMENTO:

hidratação,

medidas gerais de estabilização,

nimodipino para reduzir o vasoespasmo.

drenagem e ligadura dos aneurismas, acessíveis cirurgicamente

É POSSÍVEL PREVER UM TAL EVÉNTO?

Avaliar a possibilidade do paciente com doença falciforme apresentar um AVC isquêmico e mudar a história natural da doença hoje pode ser feito com utilização do Doppler transcraniano (DTC).

Assím podemos selecionar crianças com alto risco de desenvolvimento de AVC medindo simplesmente a velocidade de fluxo nas artérias cerebrais. Sendo inversamente proporcional ao diâmetro da artéria é maior nas artérias estenosadas.

Crianças que apresentam medidas acima de 200 cm/s têm 40% de chance de desenvolver AVC nos próximos 3 anos.

SÍNDROME TORÁCICA AGUDA

Questões interessantes:

maior causa de morte na doença falciforme (2% em crianças e 5% em adultos)

há ausência de comprovação quanto a sua fisiopatologia = infiltrado pulmonar sem etiologia definida

Etiologia multifatorial:

Infeccioso

Embolia gordurosa

Vaso-oclusão

A infecção está geralmente associada a STA em crianças e a vasoclusão é o fenômeno desencadeante em adultos, porém os dois mecanismos passam a estar presentes em todos os pacientes, após a instalação do quadro. A instalação do quadro pulmonar é, na maioria das vezes, abrupta.

Por causa da hipoxia (vasoclusão ou infecção):

aumenta a adesão do eritrócito falcêmico ao endotélio vascular pela interação da molécula VLA4, presente no eritrócito, e da VCAM-1, presente no endotélio vascular

diminui a produção do vasodilatador endógeno, óxido nítrico, contribuindo para a manutenção do processo.

A STA, a segunda maior causa de hospitalização na doença falciforme, é acompanhada de sintomas que variam em intensidade de um indivíduo para o outro:

febre

dor tipo pleurítico

hipoxemia

Quando existe identificação de patógenos, os germes mais freqüentemente envolvidos são:

Chlamydia

Mycoplasma

vírus sincicial respiratório

Staphylococcus coagulase positiva

Streptococcus pneumonae

Mycoplasma hominis

Parvovírus B19

rinovírus

Metade dos pacientes adultos, admitidos no hospital por dor óssea, evolui com STA em alguns dias.

Em alguns casos é possível comprovar, por meio de broncoscopia, a presença de material de medula óssea necrosada dentro dos macrófagos pulmonares.

É importante salientar que todo paciente que chegue à emergência com clínica de dor, principalmente em região torácica, seja monitorado com raios X seriados e oximetria de pulso. Em vigência de saturação de 02 abaixo de 95%, a oxigenação por máscara deve ser implementada.

TRATAMENTO

INTERNAÇÃO OBRIGATORIA. NÃO HÁ TRATAMENTO AMBULATÓRIO! LIBERAR UM PACIENTE COM STA É MALPRAXE!

O tratamento inclui hidratação venosa, broncodilatadores e antibioticotèrapia.

cefalosporina de terceira geração.

germes associados ao desenvolvimento de pneumonia atípica - acrescentar macrolídeo em casos mais arrastados ou com pior evolução.

oxigenação monitorada

fisioterapia respiratória adaptados a cada caso

instalação de prótese respiratória quando indicada

transfusão de troca - casos com pO2 abaixo de 75 mmHg

ANTIBIOTICOTERAPIA:

< 5 anos: Penicilina e Cefalosporina 3G

EXISTE E PRECISA SER APROVEITADA A POSSIBILIDADE DA PREVENÇÃO

Para diminuir a hipoxia

Exercícios expiratórios em pacientes internados por dor abdominal ou torácica, ou ainda em pacientes durante o período pós-operatório, e devem ser instituídos rotineiramente.

O uso clínico do parâmetro oximetria de pulso basal deve fazer parte dos protocolos clínicos,

E PREDITIVO DE STA: queda de mais de 3% na saturação de oxigênio, durante uma intercorrência

BAÇO E INFECÇÃO

A infecção é a maior causa de morbidade e mortalidade em crianças durante o primeiro ano de vida e o principal patógeno é o Streptococcus pneumoniae.

As infecções são as complicações mais freqüentes nos indivíduos com anemia falciforme.

Os principais agentes etiológicos associados a episódios de infecção bacteriana invasiva nos indivíduos com anemia falciforme, em ordem decrescente de freqüência, são:

Streptococos pneumoniae,

Salmonella spp,

Hib,

Escherichia coli

Klebsiella spp

O pneumococo e o Hib incidem predominantemente em crianças até os 5 anos de idade, sendo incomuns após esta faixa etária. Este último agente acomete mais crianças do sexo masculino.

A salmonela não tem qualquer predileção por faixa etária, mas é notado um acréscimo na sua incidência linearmente com o aumento da idade.

A Klebsiella e a Escherichia coli incidem predominantemente após os 10 anos de idade, principalmente após os 20 anos.

É extremamente importante lembrar que qualquer infecção bacteriana no indivíduo com anemia falciforme tem grande potencial de evoluir para sepse, muitas vezes com êxito letal, se não for identificada e tratada precocemente.

Observa-se, na primeira infância, uma esplenomegalia decorrente da congestão na polpa vermelha pelo seqüestro de eritrócitos falcizados nos cordões esplênicos e sinusóides, que evolui com a formação de trombose e infartos, culminando com a atrofia e fibrose do órgão. Este fenômeno, denominado de auto-esplenectomia, ocorre geralmente até os 5 anos de idade

Entretanto, mesmo antes da autoesplenectomia, a capacidade fagocítica mediada por opsoninas e a produção de anticorpos são afetadas em conseqüência da persistente agressão esplênica, levando à asplenia funcional, que se torna permanente em torno do sexto ao oitavo ano de vida. A dificuldade em realizar a opsonização é a consequencia da queda na produção esplénica de anticorpos específicos

Como conseqüência da asplenia, haverá uma maior susceptibilidade a infecções por organismos encapsulados, notadamente o Haemophilus influenzae tipo b (Hib) e o pneumococo.

O risco de infecção por este último em crianças com anemia falciforme menores de 5 anos é aproximadamente 30 a 100 vezes maior que em crianças saudáveis.

Essas infecções, acompanhadas de acidose, hipóxia e desidratação, podem desencadear e/ou intensificar as crises de falcização, já que favorecem a produção de citocinas inflamatórias, aumentando, assim, a expressão das moléculas de adesão endoteliais e a adesão das células falciformes e dos polimorfonucleares no endotélio vascular.
Nessas condições, forma-se um círculo vicioso perigoso para o paciente, que pode ser letal se não tratado adequadamente.

Este fato justifica a busca por profilaxia e abordagem eficazes.

Foi observado, ainda, nos pacientes com anemia falciforme, um risco 25 vezes maior de desenvolver infecções por salmonelas, especialmente em crianças maiores e adultos.

Abaixo de 3 anos de idade, ainda predominam as infecções causadas pelo pneumococo e pelo Hib.

A perda da função reticuloendotelial esplénica (hipoesplenia funcional) precocemente pode ser comprovado por cintilografia esplénica por tecnécio, que mostra ausência de captação de contraste.
Existe também evidência de função anormal dos granulócitos, afetando ainda mais a capacidade de eliminação dos microrganismos.

Uma bacteremia no paciente falcêmico e mais provável 300 a 600 vezes do que em crianças normais.

Infecções mais comuns na infância, que podem assumir proporções devastadoras em curto espaço de tempo:

septicemia

pneumonia

meningite

otite

No adulto, além de meningite e pneumonia, existe aumento na freqüência de osteomielites.

Em crianças abaixo de seis anos de idade Streptococcus pneumoniae é responsável por 67% dos episódios de bacteremia.

Pode alterar esse risco, o uso de penicilina profilática desde o diagnóstico até os 5 anos de idade. Também, a esquema de vacinação para Haemophilus influenzae e Streptococcus pneumoniae pode ser associada.

Com a idade, o paciente falcêmico fica menos suscetível a infecções por H. influenzae e S. pneumoniae, passando a haver predomínio de infecções por germes Gram-negativos como Escherichia coli, Klebsiella sp. e Salmonella sp.

Em virtude da asplenia o vírus da imunodeficiência humana (HIV-1, human immunodeficiency virus) perde um local importante para a sua replicação, assim que pacientes com doença falciforme e infecção pelo vírus apresentam menor replicação virai e maior contagem de CD4 do que pacientes controles. O paciente apresenta, então, progressão mais lenta da doença pelo HIV

CONCLUINDO, o principal foco dos programas de triagem neonatal para doença falciforme é a prevenção da infecção pneumocócica.

O diagnóstico precoce da anemia falciforme possibilita o acompanhamento da criança antes do surgimento da sintomatologia e suas complicações e permite iniciar a profilaxia antibiótica desde os 3 meses de vida, conjuntamente à vacinação contra germes encapsulados.

penicilina oral, duas vezes ao dia

em pacientes alérgicos à penicilina, uso de eritromicina

Infelizmente, a aderência ao tratamento fica bastante comprometida por causa da intolerância gástrica.

Isso reduz de maneira significativa as mortes associadas a esta enfermidade, principalmente por problemas infecciosos (de 30 para 1%), além de proporcionar a chance de melhor qualidade de vida. O acompanhamento dessas crianças em centros especializados pode reduzir a mortalidade por infecções pneumocócicas.

A proposta de diagnóstico neonatal das síndromes falciformes já é bastante conhecida. O diagnóstico neonatal, associado a uma abordagem agressiva dos episódios febris em lactentes, foi efetivo na prevenção de mortes por septicemia antes da era da profilaxia com penicilina.
Um ponto muito importante e fundamental para o adequado manejo do paciente com anemia falciforme é um
rigoroso acompanhamento ambulatorial, o qual deve ser sempre priorizado nos serviços de saúde.

Após a primeira infecção grave, o risco de uma criança desenvolver o segundo e terceiro episódios de infecção aumenta progressivamente. Por conseguinte, apesar da recomendação de interrupção da profilaxia antibiótica aos 5 anos, a decisão deve ser individualizada e levar em consideração pacientes com história de infecção pneumocócica prévia ou esplenectomizados.

Por causa da alta prevalência e potencial gravidade do quadro infeccioso em crianças, diante de temperatura axilar acima de 38,5°C, a família deve ser orientada a comparecer à unidade de emergência, pois mesmo com a profilaxia antibiótica adequada o risco de septicemia pneumocócica permanece elevado, sobretudo em pacientes entre 6 meses e 3 anos.

O protocolo de investigação inclui:

exame físico

medição da oximetria de pulso

coleta de hemograma

reticulócitos

hemocultura.

radiografia de tórax - indicada em crianças abaixo dos 3 anos pela possibilidade de STA com poucos sintomas clínicos.

A criança deve ser medicada com antibiótico, seja amoxacilina oral e tratamento ambulatorial nos casos leves até a internação e o uso de cefalosporina de terceira geração para os pacientes que apresentem sinais de gravidade ou história de suscetibilidade aumentada à infecção pneumocócica.

Amoxicilina

Alguns nomes comerciais: Amoxil®, Hiconcil®, Novocilin®.

Caps de 250 mg e 500 mg.
Comprimidos de 875 mg.
Suspensão de 125, 250 e 400 mg/5ml.

500 mg a cada 8 horas ou 875 mg a cada 12 horas.

Crianças: 20 a 50 mg/kg/dia dividido em três doses diárias (8/8h).

Apesar da menor prevalência de septicemia no adulto, o paciente falcêmico deve ser sempre abordado como um imunossuprimido e a febre ser considerada como um sinal de alarme que deve ser sempre investigado.

(MAIS INFORMAÇÕES PODEM SER ENCONTRADOS CLICANDO AQUI)

ÚLCERA DE PERNA

A úlcera de perna afeta aproximadamente 20% dos pacientes adultos com doença falciforme, sendo mais prevalente nos pacientes SS e talassemia Sβ.

Surge na adolescência com pico de incidência após os 20 anos de idade nos maléolos medial e lateral, uni ou bilateralmente. associada a pequenos traumatismos

Entretanto, podem ocorrer espontaneamente, em pele ressecada ou com pequenas fissuras.

Entre as carácteres da úlcera:

sempre muito dolorosa

assumir grandes proporções

cicatrização prolongada

recorrência freqüente

alto risco de crescimento de bactérias aeróbicas e anaeróbicas

o uso de antibiótico tópico não acelera a cicatrização

Mecanismos fisiopatológicos principais:

alteração da dinâmica circulatória

lesão vascular secundária à polimerização.

Quando a ferida apresenta bordas com características inflamatórias ou exsudato purulento não controlado com o curativo: antibióticos sistêmicos

É bom aproveitar e fazer cultura com material obtido por meio de punção, por agulha, da borda profunda da lesão.

TRATAMENTO EFICAZ:

utilização de câmara hiperbárica,

bota de Unna,

enxertos de pele

medicamentos tópicos variados

realização de transfusão de troca (em pacientes com lesões muito extensas ou dolorosas)

Todos esses métodos são ineficazes em prevenir a recorrência da lesão.

Continua sendo a pedra fundamental do tratamento:

o controle do leito da ferida

mantendo a área limpa e com tecido de granulação

A profilaxia inclui o uso de tênis e meias de cano alto, além do uso de cremes hidratantes em pés e pernas.

GRAVIDEZ, CONTRACEPÇÃO, CIRURGIA E ANESTESIA
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GRAVIDEZ

Considerada somente uma gravidez de risco, contra-indicação à gravidez na doença falciforme é uma noção relativa a outras complicações possíveis. Uma gravida com essse diagnóstico necessita de acompanhamento diferenciado desde o pré-natal até o pós-parto. As morbidades materna e fetal são duas vezes mais freqüentes do que na população com hemoglobina normal.

A doença crônica da paciente, somada à condição circulatória da placenta, pode conduzir á afoiçamento e infarto, por causa da alta taxa de extração de oxigênio.

Pico de incidência: a partir do terceiro trimestre da gravidez.

O que pode acontecer: aumento de prevalência de pielonefrite, hematúria e infarto ósseo

A hipoperfusão e conseqüente hipoxia da placenta causa hipodesenvolvimento intra-uterino. Quando a mãe apresenta níveis elevados de Hb F, isto é menos encontrado.

Por isso, durante a gravidez, a mulher deve ser acompanhada a cada duas semanas pelo obstetra e, durante o trabalho de parto, ò feto deve ter monitoramento contínuo.

A reposição de ferro está indicada apenas quando a ferritina está diminuída.

Programas de transfusão crônica profilática podem ser utilizados durante a gravidez, contudo, não apresentam impacto na morbidade materna ou fetal, logrando apenas a diminuição das crises de dor

Os abortos espontâneos, secundários à insuficiência placentária, ocorrem em 1 a 20% das pacientes apesar de cuidados médicos adequados.

(MAIS INFORMAÇÕES PODEM SER ENCONTRADOS CLICANDO AQUI)

CONTRACEPÇÃO

Todos os métodos contraceptivos estão indicados na doença falciforme. Apesar da possibilidade teórica de poderem aumentar o risco trombótico, a utilização de contraceptivos com baixo teor de estrógeno não tem impacto na morbidade da doença. Foi demonstrado ainda aumento das concentrações de Hb F como efeito secundário inesperado em pacientes em uso de implante progestógeno.

CIRURGIA E ANESTESIA

Anestesia, cirurgia e período pós-operatório são situações de exposição a baixas tensões de oxigênio, desidratação, acidose e imobilização. Complicações ocorrem em 30% das cirurgias e a STA, complicação mais temível, ocorre em 10% dos casos.

Para os melhores resultados algumas precauções devem ser obedecidas:

Realizar transfusão simples para elevar hemoglobina a 10g/dL ou transfusão de troca para reduzir a hemoglobina S a 30%

Manter boa oxigenação durante a cirurgia e no pós-operatório imediato.

Realizar exercícios respiratórios no pós-operatório tardio para prevenir episódios de STA

Mesmo com esses cuidados a taxa de morbimortalidade cirúrgica é de 1 % em pacientes com doença falciforme, portanto, a indicação de cirurgia deve ser cuidadosamente analisada.

INSUFICIÊNCIA DE ÓRGÃOS

Todos os estágios fisiopatológicos do mecanismo de inflamação e reparo celular estão presentes durante a vasoclusão na doença falciforme. Nesse processo que culmina com cicatrização e fibrose da área afetada,o quadro clínico do adulto é, por conseguinte, o resultado de décadas de lesão intravascular, muitas vezes subclínica, que apresenta como resultado lesão crônica e falência de órgãos.

Vinte por cento dos adultos morrem de falência de órgãos. Geralmente, a idade média de morte dos pacientes com doença falciforme é de 45 anos.

Doença Cardíaca

Os pacientes com doença falciforme apresentam, a partir da adolescência:

aumento das câmaras cardíacas

cardiomegalia

hiperatividade precordial

sopros

A obstrução das coronárias é pouco comum. QUAL SERÁ QUE É A CAUSA?

SIMPLESMENTE, porque as alterações são secundárias à lesão da:

microcirculação

anemia crónica

hemossiderose cardíaca

A falência cardíaca, quando ocorre, é induzida por hiper-hidratação ou secundária à hipertensão arterial ou à insuficiência renal.

O tratamento da insuficiência cardíaca não difere do habitual.

ATENÇÃO!!! Pacientes muito anêmicos ou com angina pectoris devem ser transfundidos com cautela.

Alterações Oculares

Uma grande variedade de alterações oculares ocorre secundariamente à vasoclusão na doença falciforme.

1) A retinopatia proliferativa

Rara no paciente SS, está presente em cerca de 50% dos pacientes SC

INVESTIGAÇÕES:

exame de fundo de olho (deve ser realizado de rotina)

retinografia realizada quando necessário.

TRATAMENTO:

Fotocoagulação com laser retarda a evolução do processo, entretanto, depois de instalada, a retinopatia é progressiva e requer atenção constante.

2) Edema da órbita

É quase sempre observado em paciente com crise vasoclusiva na face, e quando compromete o espaço em torno da órbita, pode cursar com cefaléia, febre e compressão orbitaria.

Doença Pulmonar

Vários episódios de infarto e infecção ao longo da vida, acarretam diminuição da radioluscência e da capacidade pulmonar. Como consequência, a função de troca fica comprometida e a hipóxia vem agravar a doença de base.

A utilização rotineira do ecocardiograma permitiu a identificação precoce da hipertensão pulmonar, hoje reconhecida como uma das principais causas de morbimortalidade no adulto.

Doença Hepática.

A doença falciforme causa precocemente aumento do fígado, por causa de:

distensão dos sinusóides hepáticos

eritrofagocitose

fibrose periportal

progressiva deposição de hemossiderina

O crescimento abrupto do fígado (sequestro hepático), infarto subcapsular e trombose da veia hepática ocorrem, respectivamente, em freqüência decrescente.

O sequestro hepático resulta da obstrução dos sinusóides hepáticos pelas células afoiçadas.

Manifesta-se com:

dor no quadrante superior direito

hepatomegalia

febre

Quadro laboratorial:

leucocitose

hiperbilirrubinemia acima do habitual

aumento moderado das transaminases

aumento moderado da fosfatase alcalina

A intercorrência e geralmente benigna em crianças.

No adulto, porém, ela pode evoluir para insuficiência hepática e óbito. Assim, a transfusão de troca deve ser instituída nos casos mais graves, prevenindo a evolução letal.

NÃO ESQUECER!!! Os pacientes com doença falciforme, sempre necessitando transfusões, apresentam exposição aumentada ao vírus das hepatites C e B.

Doença Renal

Hipostenúria e limitação da capacidade em concentrar a urina estão presentes precocemente na doença falciforme.

A CAUSA DESTA ALTERAÇÃO: vasoclusão na região mais hipertônica da medula renal (somada a outros mecanismos adjuvantes)

Em decorrência dessa dificuldade em concentrar a urina, o paciente é dependente de maior volume de ingesta de líquidos além de estar mais propenso à enurese noturna.

A insuficiência renal ocorre em aproximadamente 4% dos adultos acima de 23 anos e é uma importante causa de mortalidade nessa população. O aparecimento de hipertensão, proteinúria e piora dos níveis de hemoglobinas são preditivos de falência renal.

Após o diagnóstico, mesmo com a realização de diálise, a sobrevida média é de quatro anos.

O tratamento da falência renal inclui o uso de diálise e eritropoetina. Esta, indicada para a correção da anemia, pode elevar a incidência de episódios dolorosos por induzir o aumento de viscosidade com a elevação do hematócrito.

Pacientes falcêmicos, que foram submetidos a transplante renal, apresentaram a mesma evolução que pacientes submetidos ao mesmo procedimento, em virtude de outras causas. Dessa forma, o transplante renal deve ser considerado nos pacientes que evoluem para insuficiência renal terminal.

NOVAS OPÇÕES TERAPÊUTICAS

ESTIMULAÇÃO À SÍNTESE DE HEMOGLOBINA FETAL

É evidente que níveis aumentados de hemoglobina fetal prevem muitas das complicações da doença falciforme conduziu os pesquisadores à busca por fármacos que restituíssem a síntese de Hb F.

Hidroxiuréia (HU), citotóxico sem efeito na metilação do DNA e, portanto, com baixo potencial carcinogênico tem efeito direto no mecanismo fisiopatológico da doença falciforme

aumenta a síntese de Hb F

diminui o número dos neutrófilos

diminui o número das moléculas de adesão dos eritrócitos

diminui os fenómenos inflamatórios e de vasoclusão

Já nas primeiras semanas após sua introdução mudanças evidentes ocorrem:

aumento de reticulócitos repletos de Hb F

diminuição da viscosidade sanguínea

aumento de produção intravascular e intraeritrocitária de óxido nítrico, antes da elevação de Hb F , o que facilita a vasodilatação

macrocitose, que ocorre em 100% dos pacientes e serve de sinalização quanto à adesão ao tratamento.

No Brasil seu uso foi recomendado pelo Ministério da Saúde, em 2002, para adultos e crianças que apresentam pior prognóstico. Está indicada em:

pacientes com crises álgicas frequentes

STA de repetição

alta necessidade transfusional

internações frequentes em razão de intercorrências

Os estudos realizados até o momento não demonstram aumento na ocorrência de câncer com o uso prolongado do medicamento, sendo apontado inclusive como responsável pela diminuição da mortalidade desses pacientes.

O medicamento deve ser utilizado diariamente na dose de 20 a 40mg/kg por via oral.

Neutro e plaquetopenias, quando ocorrem, são facilmente revertidas com a retirada temporária do fármaco.

Toxicidades renal e hepática quase nunca são relatadas.

Protocolo de acompanhamento - mensalmente:

hemograma,

contagem de reticulócitos

transaminases

dosagem de hemoglobina fetal (deve ser realizada a cada trimestre)

TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA

O transplante de medula óssea (TMO) é a única forma disponível para normalizar a síntese de hemoglobina no paciente falcêmico.

Geralmente, o transplante é realizado em crianças e adolescentes com história de:

AVC

STA de repetição

crise álgica de difícil manipulação

Poucos pacientes estão dentro desse critério.

Os pacientes em uso crónico de HU apresentam-se com a mesma performance do que aqueles submetidos ao transplante, o risco benefício dessa modalidade de tratamento deve ser considerado.

Por outro lado, a dificuldade em se encontrar irmãos com antígenos leucocitários humanos (HLA, human leukocyte antigen) idênticos está sendo contornada pela disponibilização de bancos de cordão e de doadores não aparentados.

TRAÇO FALCÊMICO

DEFINIÇÃO: heterozigose da Hb A e da Hb S.

O QUE OBSERVAMOS? Na eletroforese a Hb S representa 30 e 40% da hemoglobina total e o indivíduo não apresenta manifestações clínicas ou laboratoriais significativas

A expectativa de vida e a mortalidade geral não são afetadas, não havendo razão para imposição de qualquer limitação a essa população.

Relatos de morte súbita entre atletas e recrutas AS submetidos a exercícios extenuantes, posteriormente apontaram como causa a falta de condicionamento físico adequado e a estados mórbidos não detectados previamente.

Complicações do traço falcêmico (extremamente raras):

hematúria - resultado da baixa perfusão transitória no meio hipertônico da papila renal

infecção do trato urinário durante a gravidez

infarto esplénico - quando submetidos à baixa concentração de O2.

Nos episódios relatados, os indivíduos encontravam-se em altitudes acima de 10.000 pés (3.048m), em aviões não pressurizados ou ocorreram durante escaladas. Não existe, entretanto, qualquer relato de intercorrências durante voos comerciais em que a pressão da cabine atinge o equivalente a 8.000 pés.

A identificação precoce do paciente com doença falciforme determina também os indivíduos portadores do traço falcêmico. Esses programas devem servir de base para o aconselhamento genético e nunca permitir a estigmatização do cidadão.

MISODOR, 18 DE JANEIRO 2010

BIBLIOGRAFIA

TRATADO DE CLINICA MÉDICA - Antonio Carlos Lópes, volume II

ANEMIA FALCIFORME: Autor: Alonso Thiago Silvestre da Silva, ARTIGO ONLINE

ANEMIA FALCIFORME E INFECÇÕES Dayana V. P. Di Nuzzo, Silvana F. Fonseca Jornal de Pediatria - Vol. 80, Nº5, 2004

LOBO, Clarisse; MARRA, Vera Neves; SILVA, Regina Maria G.. Crises dolorosas na doença falciforme. Rev. Bras. Hematol. Hemoter., São José do Rio Preto, v. 29, n. 3, Sept. 2007 .

Instituto Brasileiro de Doença Falciforme e outras Hemoglobinopatias - ANEMIA FALCIFORME

GILDÁSIO CERQUEIRA DALTRO, VITOR ANTONIO FORTUNA, MARCO AURÉLIO SALVINO DE ARAÚJO, PAULO ITAMAR FERRAZ LESSA, UIRASSÚ DE ASSIS BATISTA SOBRINHO, RADOVAN BOROJEVIC: TRATAMENTO DA OSTEONECROSE DA CABEÇA FEMORAL COM CELULAS PROGENITORAS AUTÓLOGAS EM ANEMIA FALCIFORME - ACTA ORTOP BRAS 16(1:23-27, 2008)

GESTAÇÃO EM MULHERES COM DOENÇA FALCIFORME - Ministério da Saúde, Elaboração, distribuição e informações: Coordenação da Política Nacional de Sangue e hemoderivados/DAE/SAS/MS

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